عدد مرات النقر : 0
عدد  مرات الظهور : 65,080,846
عدد مرات النقر : 0
عدد  مرات الظهور : 61,770,182
عدد مرات النقر : 0
عدد  مرات الظهور : 57,763,294
عدد مرات النقر : 0
عدد  مرات الظهور : 57,763,188
عدد مرات النقر : 0
عدد  مرات الظهور : 29,639,929
عدد مرات النقر : 0
عدد  مرات الظهور : 86,251,418
آخر 10 مشاركات


العودة   منتديات بدانة كلينك بإشراف د. سلطان التمياط > ...:::: المنتديات الصحية ::::... > - منتدى الطب العام والعمليات الجراحية > - أرشيف منتدى الطب العام والعمليات الجراحية

- أرشيف منتدى الطب العام والعمليات الجراحية خاص للمواضيع القديمة في منتدى الطب العام والعمليات الجراحية عدا جراحات البدانة المفرطة

الإهداءات
فتوفتافيت : مساءالخير جميعا اعضاء بدانه كلينك يارب تكونوا بافضل احوالكم وحشتوني كثير اتمنى يكون الجميع 💞 بافضل حال يارب وكل عام وانتم بخير .بعد غياب طويل لي     مايا هابي : اجمل ايام حياتي كانت هنا مع اجمل ناس واطيب صحبة واقوي ارادة..الله يسعد الجميع     ĀĽ-ṀặηặĹ : مساء الخير بدانه كلينك     دانه نجد :     لينا دويدري : كل عام وأنتم بألف خير وصحة وعافية     دبدوب2009 : اسعد الله صباحكم وحياتكم بكل خير ونعمه     الجوهره 2 : بدانه كلينيك ايام جمييييله وذكريات راائعه ما تنسى ابد وحشني منتداي الغالي واعضائه     الجوهره 2 :     لينا دويدري : بدانة كلينك بإدارة الدكتور سلطان التمياط ترحب بجميع تجاربكم ومعلوماتكم وأسئلتكم التي لا تتضمن ذكر اسم الدكتور والأسعار..شكرا لتفهمكم     لينا دويدري : بدانة كلينك عيادة الدكتور سلطان التمياط في مستشفى المواساة بالدمام نرحب باستفساراتكم على الرقم 0581022222     لينا دويدري : هل أنت بدين؟؟.. ننصحك بزيارة عيادة الدكتور سلطان التمياط استشاري جراحة البدانة لمعرفة العملية المناسبة لك.. تكميم أو تحوير أو تحوير مصغر.. للاستفسار والحجز التوصل عبر 0581022222     لينا دويدري : البالونة المبرمجة .. لا تخدير لا منظار وتخرج بصورة طبيعية بعد 4 أشهر     لينا دويدري : الجراحة ليست الحل المناسب لك ... إسألي عن البالونة المبرمجة الذكية لإنقاص الوزن     لينا دويدري : جديد في بدانة كلينك الآن البالونة المبرمجة بعيدا عن التخدير وغرف العمليات للاستفسار 0581022222     د.سلطان التمياط : الإخوة والأخوات أضاء وزوار المنتدى تحية طيبة لكم جميعاً وأتمنى لكم الصحة والعافية والرشاقة    
 
 
أدوات الموضوع انواع عرض الموضوع
قديم 07-24-2009, 04:41 AM   رقم المشاركة : 1
ابو سلطان
*** عضو شرف مميز ***
 
الصورة الرمزية ابو سلطان
تاريخ التسجيل : May 2007
رقم العضوية : 735
 المشاركات : 5,335
 الجنس : ذكر
الإقامة : مملكة الانسانيه
الهواية : السياحه والمطالعه
نوع العملية : لا يوجد
تاريخ إجراء العملية : لايوجد
الطول : 175سم
الوزن الحالي : 83 ك
الوزن قبل العملية : .79
أجريت العملية في : ارض الله الواسعة
اخر مواضيعي
الحالة
ابو سلطان غير متواجد حالياً
ابو سلطان is on a distinguished road
افتراضي أمراض الجيوب الفكية والأنفية

بسم الله الرحمن الرحيم
أحبائي المشاركين في هذا المنتدى الكريم : السلام عليكم
هذه مقدمة عن الجيوب حول الأنفية بشكل عام وهي جزء من سلسة تتكلم عن إصابات الجيب الفكي من وجهة نظر سنية و ستلاحظون أني سأركز على الجيب الفكي من بين بقية الجيوب لما له من علاقة وثيقة بطب الأسنان و هذه البداية ستكون مفيدة للجميع إن شاء الله و بخاصة أطباء الأسنان و طلاب طب الأسنان و الأطباء عموماً لأنهم سيرون شيء جديد عن إصابة الجيوب و بخاصة الجيب الفكي بعيون سنية .


أساسيات :

الجيوب الوجهية (حول الأنفية ) : هي حفر هوائية ملحقة بالحفر الأنفية تتصل مع بعضها بواسطة ثقوب تسمى OSTIUM وهذه الثقوب متغيرة الحجم بشكل مستقل عن حجم الجيوب .

انتظام العمل الجيبي يعتمد على صفات هذه الثقوب و المخاطية الجيبية

المخطط التشريحي : يوجد أربع مجموعات جيبية :
1- الجيب الفكي : S.Maxillaire : توضع فوق الأقواس الفكية العلوية .( في جسم الفك العلوي )
2- الجيب الجبهي : S.Frontal : يتوضع فوق و أنسي الحجاج .
3- الجيب الغربالي : S.Ethmoide : يتوضع للداخل من الحجاج ويشعب إلى مركبين جزء أمامي و جزء خلفي .
4- الجيب الوتدي : S.sphenoidal : جيب عميق يتوضع للخلف و الأعلى من الحفر الأنفية .و هو يظهر ملحق بالجيب الغربالي الخلفي .



المخطط الوظيفي Au plan physiologique
يتم تنظيم التصريف في منطقتين تشريحيتين رئيستين :
المركب الجيبي الأمامي : و الذي يحوي الغربالي الأمامي و الفكي و الجبهي و هذا المركب يشكل 90 % من التهابات الجيوب .
المركب الجيبي الخلفي : و يضم الغربالي الخلفي و الوتدي , وهذا المركب يشكل 10 % من التهاب الجيوب .



الجيب الفكي La sinus Maxillaire



هرم هوائي يسكن جسم الفك العلوي

[
B]لمحة تشريحية : [/b]
- أول الجيوب من حيث التطور و الظهور ( الشهر الثالث الجنيني )
- يتشكل بانخماص في الجدار الجانبي للأنف تحت القرين المتوسط
- يغزو جسم الفك العلوي عبر الامتداد وحشياً .
- نمو على شكل قفزات مرافق لبزوغ الأرحاء .
- يكتمل نموه بانتهاء بزوغ الأسنان الدائمة .

-
سطوح الجيب :
1- الجدار العلوي : قعر الحجاج .
2- الجدار الأمامي : السطح الوجهي لعظم الفك
3- الجدار السفلي : الناتئ السنخي .
4- الجار الخلفي : يطل على الحفرة الجناحية الفكية .
5- الجدار الأنسي : الجدار الوحشي للأنف .


يبطن الجيب الفكي ببشرة اسطوانية مهدبة مطبقة تطبقاً موهماً وهذه الأهداب تعمل بحركتها الدائمة على توجيه المفرزات باتجاه الفوهة الطبيعية للجيب الفكي التي تنفتح على التجويف الأنفي في الصماخ المتوسط
يعتبر الجيب الفكي" مزبلة " الجيوب كونه :
1- أخفض الجيوب بالتالي جميع المفرزات الالتهابية تصب فيه .
2- فوهة الجيب الطبيعية أعلى من مستوى قاعه وبالتالي التصريف صعب .


تعصيب الجيب الفكي :
الأعصاب السنية السنخية العلوية الأمامية و المتوسطة و الخلفية من الفكي العلوي لمثلث التوائم .
الفروع الباطنية للغربالي الأمامي من العيني من مثلث التوائم .
التعصيب المفرز من العقدة الوتدية الحنكية و الصخري الكبير للوجهي .


[
B]التروية الدموية :[/b]
الشريان الوتدي الحنكي فرع الشريان الفكي الباطن
الشرايين السنخية السنية العلوية المتوسطة و الخلفية
الشريان الوجهي .



وظائف الجيب الفكي :
1- تنقية (دفاع ) و ترطيب و تدفئة الهواء المستنشق .
2- عزل البنى الدماغ عن التجويف الفموي حرارياً
3- زيادة مساحة الجهاز الشمي و توازن الضغط داخل الأنف .
4- إنقاص وزن الجمجمة
5- رنين الصوت




الأسباب :Les causes
بشكل كلاسيكي نميز بين منشأين رئيسين لالتهاب الجيوب :
1- الإصابات المخاطية الثانوية : سوء وظيفة الفتحة الجيبية ( تشوه شكل وحجم فتحة الجيب , خلل تهوية ناجم عن تشوهات هندسية مثل انحرف الوتيرة ,ضخامة القرينات ) , منشأ سني , وجود إمراضية مجاورة .
2- أمراض الغشاء المخاطي : و هو بعلاقة مع تغيرات جوهرية فيما يلي :
أ‌- الحركة الهدبية : خلل أو ضعف الحركة الهدبية .
ب‌- المخاط : تلزج المخاط .
ت‌- ضعف مناعي .
ث‌- حساسية .


التصنيف : Le calssification
التهاب الجيوب أحادي الجانب :
1- التهاب الجيوب من منشأ أنفي .
2- التهاب الجيوب من منشأ سني .
3- التهاب الجيوب الفطري ( فطار الجيوب ) .

التهاب الجيوب ثنائية الجانب :

1- مرجل جيبي أنفي .
2- التهاب أنفي جيبي بدون بوليبات و هذا النوع يشكل مشكلة تشخيصية حقيقية .
3- حساسية .
4- نقص مناعة ( سكري , طعوم , إيدز ….).
5- نقص مكتسب ( تباغ , تعرض مهني …)



التهاب الجيوب : حالة التهابية تصيب مخاطية الحفر الجيبية في الوجه , وهو يشكل دوافع متزايدة لطلب الاستشارة الطبية .

"الأغلب أن تلتهب الجيوب في المركب الأمامي كلها معاً "

أعراض التهاب الجيوب متغيرة وفقاً لما يلي :
1- أصل الإصابة : سني أو أنفي
2- التوضع : أمامي ( جبهي , غربالي , فكي ) أو خلفي ( وتدي )
3- دوام الإصابة : حاد , ناكس , مزمن ( أكثر من ثلاثة أسابيع )
ملاحظة : أغلب الإصابات الجيبية تكون من منشأ أنفي ( كل زكام يترافق مع إصابة جيبية مختلفة الشدة )

دوافع الاستشارة : تتضح الإمراضية الجيبية بشكل أساسي في خمسة أعراض غير ثابتة :
1- انسداد أنفي
2- تمخط ( سيلان أنفي )
3- ألم جيبي
4- فقدان حاسة الشم
5- عطاس

1-
انسداد الأنف : ( أنف مغلق ) : ربما يكون الانسداد تام أو جزئي أحادي أو ثنائي الجانب وهو يجر للمريض ضيق كبير و اضطراب في النوم وهذا ناجم عن تبدل وظائف التهوية الجيبية .
2- التمخط ( سيلان أنفي ) : وهو متغير الغزارة إلى حد أنه يمكن أن يكون غير موجود و بالمقابل بعض المرضى يتكلمون مع أنف يشبه شلالات نياغارا ......وطبيعة السيلان تشكل دلالة هامة : مائية كما في الحساسية أو مخاطية صديدية كما في التهاب الجيوب الانتاني ...

3- الألم الجيبي ( توتر وجهي ) :يوصف بحسب شدته و توضعه الأولي و هل هو عفوي أو محرض باللمس و تشععه الحجاجي أو السني و هو يزاد بوضعية الانثناء الأمامي للرأس أو بالجهد بالإضافة للتوتر الوجهي.

4- فقدان حاسة الشم : متغير ويتراوح بين بسيط مع تضايق عابر إلى فقدان كامل لحاسة الشم و عجز أنفي واضح .
بعض المرضى يلاحظون تغير في الشم مع ظهور رائحة سيئة Cacosmie
5- نوبات العطاس : والتي يمكن أن تكون مفردة أو على شكل رشقات ولاسيما في حالة الحساسية .

6- الحرارة : متغيرة بحسب حالة الجيو ب .


الأعراض الثانوية :
1- حمى
2- صداع
3- رائحة نفس كريهة
4- ألم أذني



أهمية العلامات و الأعراض المرافقة لإلتهاب الجيب الفكي الجرثومي ( نظرة أخرى )
العلامات الصغرى Les signes mineures

إحتقان أنفي
غياب الشم
حرارة
ألم بلعومي
صداع – سعال
تقشع
صوت أنفي محتقن

العلامات الكبرى Les signes majeures
ألم فكي متشعع نحو الأسنان
سيلان أنفي قيحي ( أمامي – خلفي )
سيلان أنفي خلفي ثابت
غياب الاستجابة بمضادات الاحتقان الموضعية
ألم فكي خلال الحركة
شفوفية غير متجانسة
ألم بالضغط على الجيب



وبحسب شدة التهاب الجيب
التهاب جيب فكي تحت حاد ( خفيف ) التهاب جيب فكي حاد (عنيف ) العلامات و الأعراض
< 39 ..............................................C 39 < ...................................... حرارة
++................................................ ...... +\- .......................................سعال
+................................................. .......+................................ إنسداد أنفي
قيحي \ مصلي............................. ......قيحي....................................... التهاب أنف
+ ( خفيف , توتر وجهي )................ + ( ألم نابض )............................ صداع \ ألم وجهي
-.................................................. + \ - ................................وذمة حول الحجاج


التشخيص Diagnostic
لقد اقتصر تحري الجيب لعدة سنوات على الفحص السريري بواسطة الضوء الجبهي الكامل و بعض الصور الشعاعية و لكن هناك فحصين أساسيين بالإضافة للفحص السريري يقودان نحو التشخيص :
1- التنظير الأنفي الجيبي L’ENDOSCOPIE
2- التصوير الماسح LE SCANNER


الفحص السريري :
1- يسمح باستكشاف الألم المباشر بالضغط على الجدار الوجهي للجيب سواء الجبهي او الحجاجي أو الفكي .
2- تحري حاسة الشم يتم بواسطة جهاز قياس الشم الذي يسمح بتقدير الشم ( الكمية ) و التمييز أو التفسير الشمي ( النوعية )
3- فحص الحفر الأنفية يكشف أحياناً إنحراف الوتيرة أو وجود مرجلات .
4- التصريف الجيبي يتم تحريه إما مباشرة على مستوى الحفر الأنفية و فتحة الجيب أو بشكل غير مباشر من البلعوم .


التنظير الأنفي الجيبي : L’endoscopie nasal et sinusiennne
يتم عمله بالمراوغة و المواربة بالألياف البصرية الطرية و بشكل نادر جداً الألياف البصرية الصلبة , فوائده :
أ‌- تحري الاحتقان الموضعي الجيبي و طبيعة المفرزات الصادرة عن الحفر الجيبية .
ب‌- تأكيد و تقويم مقدار إنحراف الوتيرة الأنفية و تضخم القرينات أو وجود مرجلات أنفية أو جيبية .
ت‌- يعطي فكرة عن نوعية المعالجة الجراحية و المدخل الجراحي .


الماسح Le scanner
ويعتبر الفحص المختار في تقدير إمراضية الأنف أو الجيوب وهو :
1- يكشف التهاب الجيوب من حيث الإصابة الأحادية أو المتعددة ومدى كثافة الحفر الجيبية .
2- وجود أجسام أجنبية ( مواد أو بقايا سنية ...)
3- وجود اتصال فموي جيبي
4- تقدير التشوه الشكلي ( الإصابة الورمية ...)
5- الانسدادات الأنفية الجيبية
6- انحراف الوتيرة
7- تشوه القرين الأوسط


ملاحظة : لا يوصى بالفحص بواسطة CT عند الأطفال إلا في حال
1- وجود خطورة كبيرة كالتسمم المرضي .
2- مرض حاد بدون تحسن على الصادات بعد 48 – 72 ساعة .
3- هبوط مناعي و توقع حدوث الاختلاطات .

علاج التهاب الجيوب Traitement des sinusites

فيما يلي جدول بأهم الصادات واسعة الطيف المستخدمة في علاج التهاب الجيب الشديد مع الجرعة

المادة الدوائية جرعة البالغ جرعة الطفل
Amoxicilline 4x1 g باليوم 80mg/kg/باليوم مقسمة على 3-4جرعات
عدم وجود إستجابة خلال ثلاثة أيام أو نبدأ فوراً بالخيار التالي ( لابد من إعادة تقييم الأموكسيسيللين ) لذا يفضل البدء بالتالي.....
Amoxilline-clavulanec. Acide 2x2 g باليوم 80mg /kg/ باليوم على 3 جرعات (بدون تجاوز 3 غ باليوم )
Céfuroxim axétil ( سيفالوسبورين جيل ثاني ) 3x500mg باليوم 30-50 mg/kg/ باليوم على 3-4 جرعات ( الجرعة العظمى 1500 ملغ باليوم )
Cefpodoxime axetil (جيل ثالث ) 400 mg / باليوم كل 12 ساعة 8 mg / kg باليوم على جرعتين كل 12 ساعة
Pristinamycine 50 mg / kg على 3 جرعات (ممكن تصل ل100 ملغ للكيلو في الحالات العنيفة )
في حال الحساسية لل beta-lactams نلجأ لل MACROLIDES
مدة المعالجة هي 10 – 15 يوم



ملاحظة :في حالة التهاب الجيب الخفيف تكون الصادات غير ملزمة ( فائدتها غير مبرهنة ) و تكفي المعالجات الداعمة ( مضادات الاحتقان ...
طبعاً في غياب الزرع الجرثومي فإن المعالجة ستكون إحتمالية ( توقعية )

المعالجة القشرية Corticotherapie
تستطب في حال التوذم الكبير عند الفوهة الجيبية ( في حالة التهاب الجيب الشديدة ) حيث يوصى باستخدام مقدار كبير خلال فترة قصيرة 4-10 أيام مع إحترام مضادات الاستطباب .


المعالجة الموضعية :
غسيل الأنف : Lavage de nez
غالباً ما تكون هذه المعالجة منسية و هي تعمل بواسطة المصل الفيزيولوجي و يمكنم أن يفعلها المريض بنفسه بواسطة المزيج التالي : 1 لتر من الماء مع 9 غ ملح بحري .
يجرى الغسيل بواسطة غليون أو قمع بلاستيكي أو محقنة كما يلي : رأس أفقي ثم يمال إلى إحدى الجهتين و يوضع المصل في المنخر الأكثر ارتفاعاً ليخرج من المنخر الآخر و تعاد نفس العملية في المنخر الثاني

المعالجة القشرية الموضعية Les corticotherapie locale
الهدف من هذه المعالجة هو إنقاص الوذمة الحاصلة في المخاطية الأنفية الجيبية و التعليمات هي نشقتين باليوم وبشكل مستمر ,حيث يمكن أن تكون متلاحقة على عدة أشهر بدون حدوث تأثيرات ضارة غير ردودة مهمة , تأثير واحد ثانوي بارز و الذي يمكن أن يوجب المباعدة بين الارذاذات عدة أيام .
هذه المعالجة حالياً تعرف على أنها الفعالة بدون حدوث ردود فعل نوعية هامة


مضادات الهيستامين الموضعية Les antihistaminiques locaux
يبدو أن لها فعل مضاد لإفراز المخاطية الأنفية الجيبية

مضادات الاحتقان الموضعية و العامة Decongestion locaux et generale
المعالجة بالإرذاذ Les aerosols
هو خيار يفيد في تسهيل التبادل الغازي بين الحفرة الأنفية و الجيوب مما يقلل من تكرار العلاج بالصادات و الكورتيكوستيروئيدات , وهو نظام دفع يتكون من محفظة مهتزة بتواتر 100 هرتز بالدقيقة يطبق بمعدل جلستين يومياً و مدة الجلسة هي 15 دقيقة و الفترة الكاملة 7-10 أيام و تكون مترافقة مع الصادات و الكورتيزون و أحياناً مع المذيبات .

المعالجة بالمياه المعدنية الحارة Les cures thermals
يوجد نوعين من مصادر المياه المعدنية الحارة : المصادر الكبريتية التي ينصح بها في حالة إزالة الانتان والمصادر الكلورية ثنائية الكربون في الحالات الالتهابية . و الوصفة هي 3 مرات متعاقبة في 3 أسابيع من كل موسم .

المعالجة اللاحقة Traitement annexes
يمكن إعطاء مجموعة من الفيتامينات , أيضاً ننتبه للأمور التالية :
1- الحساسية : عمل اختبار و إعطاء مضادات هيستامين .
2- التبغ : حذف التدخين بشكل نهائي الإيجابي و السلبي .
3- طبيعة الجو : يجب تنظيم أجهزة التكييف ويعد من الأشياء الضرورية ( عدم التعرض لتغيرات حرارية مفاجئة )
4- تناول الكثير من السوائل (حوالي 8 أكواب يوميا) للحفاظ على سيولة المخاط وتدفقه.
5- تجنب الإجهاد والنشاط الزائد،عدم التمخط بشدة أثناء الزكام لما فى هذا من إمكانية دفع العدوى تجاه الجيوب.
6- الارتجاع المعدي المريئي المزمن يمكن أن يسبب التهاب أنفي جيبي و يدبر من قبل طبيب الهضمية.


البزل التصريفي للجيب الفكي La ponction drainage du sinus maxillaire
نلجأ إليه في حالة التهاب الجيب الفكي التجميعي ( المملوء بالسائل ) مع عدم استجابة للصادات المدروسة .
قديماً كانت تجرى بالعيادة تحت التخدير الموضعي , أما حالياً فتجرى تحت التخدير العام بواسطة المنظار وبالطريق الأنفي .
تشتمل على إدراج مصرف تحت القرين السفلي في مقدمة الجيب الفكي عبر اختراق الحاجز الفاصل بين الأنف و الجيب .
هذه المداخلة تسمح برؤية المخاطية الجيبية بفضل المنظار , أخذ مسحة جرثومية , وضع مصرف في مقدمة الجيب الفكي بهدف إجراء الغسيل لعدة أيام


إختلاطات التهاب الجيب الفكي خطيرة :
1. التهاب النسيج الخلوي حول الحجاجي
2. التهاب سحايا قيحي
3. خراجات دماغية
4. خثار جيب كهفي
5. التهاب عظم و نقي
6. موت

__________________
د. هادي سرور
ماجستير طب فم







التوقيع :


عفوا ,,, لايمكنك مشاهده الروابط لانك غير مسجل لدينا [ للتسجيل اضغط هنا ]

قديم 08-01-2009, 11:21 PM   رقم المشاركة : 2
بصيص أمل
عضو الماسي
 
الصورة الرمزية بصيص أمل
تاريخ التسجيل : Feb 2009
رقم العضوية : 2737
 المشاركات : 7,808
 الجنس : أنثى
نوع العملية : تكميم على يد الدكتور عبدالرحمن سالم
تاريخ إجراء العملية : 17/5/1430هــ ... يوم الثلاثاء
الطول : 170
الوزن الحالي : ماشاء الله تبارك الله 83ك
الوزن قبل العملية : 123
أجريت العملية في : مستشفى الملك فهد التخصصي في بريده
اخر مواضيعي
الحالة
بصيص أمل غير متواجد حالياً
بصيص أمل is on a distinguished road
افتراضي

عفوا ,,, لايمكنك مشاهده الروابط لانك غير مسجل لدينا [ للتسجيل اضغط هنا ]







التوقيع :

 

مواقع النشر (المفضلة)


الذين يشاهدون محتوى الموضوع الآن : 1 ( الأعضاء 0 والزوار 1)
 
أدوات الموضوع
انواع عرض الموضوع

تعليمات المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

BB code is متاحة
كود [IMG] متاحة
كود HTML معطلة

الانتقال السريع

المواضيع المتشابهه
الموضوع كاتب الموضوع المنتدى مشاركات آخر مشاركة
أمراض نقص فيتامين «د» خطيرة الفرحان - أرشيف منتدى الطب العام والعمليات الجراحية 22 02-17-2012 10:32 PM
كيف يؤثر جسدك على قلبك؟ الامل المشرق - أرشيف منتدى الطب العام والعمليات الجراحية 7 10-21-2009 09:29 PM
التهاب الجيوب الانفية والعلاج النبوي B U R B E R R Y - أرشيف منتدى الطب العام والعمليات الجراحية 3 04-21-2007 09:53 AM
أمراض القلب عبير المغرب - أرشيف منتدى الطب العام والعمليات الجراحية 0 07-28-2006 12:53 PM
أمراض الأظافر عبير المغرب - أرشيف منتدى الطب العام والعمليات الجراحية 0 07-27-2006 07:01 PM


Ads Organizer 3.0.3 by Analytics - Distance Education
الساعة الآن 06:25 PM